2025년 시력교정술 최신 동향: SILK, SMILE Pro

난 이전에 렌티큘 추출(Lenticule extraction) 방식의 시력교정술에 대해 몇 차례 다룬 바 있다.

2024년에 국내에 새로운 렌티큘 추출 수술인 SILK(Smooth Incision Lenticule Keratomileusis, 흔히 실크 라식이라고 함)가 도입되었다. SILK는 아큐브 렌즈로 유명한 존슨앤드존슨 비전(Johnson & Johnson Vision)에서 개발한 렌티큘 추출 수술 방법으로, 이전에 상용화된 칼 자이스 메디텍(Carl Zeiss Meditec)의 ReLEx SMILE(스마일 라식)이나 슈빈트(SCHWIND)의 SmartSight(스마트 라식), 그리고 펨토 LDV의 CLEAR(클리어 라식)와 유사한 원리를 기반으로 한다. 이들 렌티큘 추출 수술은 모두 펨토초 레이저를 이용해 각막 표면을 건드리지 않고, 각막을 투과하여 내부에 렌티큘(lenticule)이라는 렌즈 모양의 조직 조각을 만들고 제거함으로써 시력을 교정하는 방식이다. 이 수술법은 라식과 달리 플랩(flap)을 만들지 않고, 라섹(PRK)처럼 각막 상피를 벗겨내는 과정이 없기 때문에 기존의 라식에 비해 통증이 적고 회복이 빠르다는 장점이 있다.

사실 SILK 수술이 등장한 뒤 금방 글을 쓰려고 했는데, 여러 일들로 글을 쓰는 것을 미뤄 오다 이제야 정리하게 되었다. 이 글에서는 SILK와 스마일 프로 수술의 특징에 대해 리뷰하고, 다른 렌티큘 추출 수술 방법과 간단하게 비교해 보려고 한다.

2025년의 렌티큘 추출술 최신 동향

2011년 스마일 라식(ReLEx SMILE)이 처음 등장한 뒤, 기존에 엑시머 레이저 방식의 시력 교정 장치를 생산하던 모든 회사는 펨토초 레이저를 사용한 렌티큘 추출술(Keratefractive Lenticule Extraction, KLEx)의 시력 교정 수술 장비를 따라 내놓기 시작하였다. 기존의 라식, 라섹(PRK) 수술과 비교했을 때 이 수술의 핵심은, 필요한 교정량만큼의 각막 실질을 제거하기 위해 193nm ArF 엑시머 레이저를 사용하는 것이 아닌, 펨토초 레이저를 통해 각막 실질을 정확히 원하는 요구량만큼 절단한다는 것에 있다. 엑시머 레이저는 조직을 전혀 투과하지 못하기 때문에 각막 표면에 직접적으로 작용해야 하고, 때문에 라식은 각막 표면을 얇게 절개해서 플랩(flap)을 만든 뒤, 플랩을 열고 그 아래에 엑시머 레이저를 조사하여 각막 실질을 제거한다. 라섹(PRK)은 알코올이나 레이저 등을 이용해 각막 표면을 제거하고 엑시머 레이저를 조사하여 각막 실질을 제거한다. 반면 렌티큘 추출술은 펨토초 레이저를 사용하여 각막 표면을 투과하고, 각막 실질 깊은 곳에서 내에 렌티큘(lenticule)이라는 얇은 조직 조각을 만들고, 이를 제거함으로써 시력을 교정한다. 이 과정에서 각막 표면을 매우 적게 건드리기 때문에 통증이 적고 회복이 빠르다는 장점이 있다.

이러한 펨토세컨드 레이저를 사용하는 시력 교정술 시장은 오랫동안 칼 자이스 메디텍의 독무대였기에, ‘스마일 라식’이라는 용어 자체가 곧 펨토세컨드 레이저와 동의어로 통했다. SCHWIND의 SmartSight가 처음 등장했을 때에도 ‘새로운 스마일 라식’이라는 식으로 소개되었을 정도였다. 하지만 최근 다양한 회사에서 펨토세컨드 레이저를 사용한 렌티큘 추출 수술이 연이어 등장하면서, 최근 몇 년 사이에는 이러한 수술들을 포괄적으로 지칭하기 위한 보다 중립적인 용어가 쓰이기 시작한 것 같다. 바로 LALEX(Laser Assisted Lenticule Extraction) 또는 KLEx(Keratorefractive Lenticule Extraction) 이다.

차세대 렌티큘 추출 수술: SILK와 SMILE Pro

SILK 수술 (실크 라식)

2024년에는 SILK라는 새로운 시력교정술이 국내에 처음 도입되었다. SILK를 출시한 존슨앤드존슨은 사실 시력 교정 분야에서 꽤나 잔뼈가 굵은 회사이다. 아큐브(ACUVUE) 렌즈가 바로 존슨앤드존슨의 브랜드이다. 그리고 아마 안과 분야 종사자라면 알 수도 있는데, 90년대에 처음 등장한 VISX 20/20B, VISX STAR S3, VISX STAR S4 시리즈 엑시머 레이저도 존슨앤드존슨에서 개발한 레이저이다. 예전에는 국내에도 많이 들어와 있었는데 지금 쓰는 안과가 있는지는 잘 모르겠다. 그런 존슨앤드존슨에서 이번에 ELITA라는 펌토세컨드 레이저를 새로 개발하였고, 이 장비를 통한 수술 방법의 이름이 바로 SILK(실크 라식)이다.

SILK는 Smooth Incision Lenticular Keratomileusis의 약자로, ‘부드러운’ 시력교정을 강조하고 있다. SILK 수술을 기존 수술과 비교했을 때 특이한 점은 다음과 같은 것들이 있다. (출처는 미주 참조)

1. 매우 작은 레이저 스폿 사이즈 (Laser spot size) (1µm)

– ReLEx SMILE과 SmartSight의 레이저 조사점(스폿)의 조사 간격은 2-4µm 정도이고, CLEAR은 2µm 이하의 스폿 사이즈를 내세우고 있다. 스펙상 SILK의 스폿 크기는 1µm이다.

2. 매우 빠른 레이저 조사 속도 (Laser repetition rate) (10MHz)

– 펨토세컨드 레이저는 기본적으로 레이저 빔을 매우 짧게 반복적으로 조사함으로써 ‘점을 찍는’ 방식이다. ReLEx SMILE의 레이저 조사 속도는 500kHz, 스마일 프로는 2MHz, CLEAR은 FEMTO LDV Z8 스펙상 20MHz이다. (실제 CLEAR 수술 모드에서의 최대 레이저 조사 속도는 조절 가능한 듯하다)

3. 매우 낮은 레이저 출력 (40-90nJ)

– 레이저로 각막을 절개할 때는 당연히 큰 점을 적게 찍는 것보다 작은 점을 많이 찍는 것이 정교하다. 국내에서는 ReLEx SMILE 수술을 시행하는 각 병원도 레이저 출력을 110nJ 정도로 매우 낮게 쓰는 편이고, SmartSight는 80-90nJ 정도인데 SILK는 이보다도 낮다.

4. 양면이 볼록한 lenticule

– 기존의 LALEX/KLEx는 모두 렌티큘의 앞면은 볼록하고 뒷면은 오목했는데, SILK는 양면이 볼록한 렌티큘을 생성하기에 제거가 쉽다고 한다.

5. 더 좋은 수술 결과 (??)

– 이건 새로운 의료기기나 새로운 수술 방법이 등장할 때마다 단골로 등장하는 설명이기에 정확히는 알 수 없다.

SMILE Pro (스마일 프로)

SMILE Pro 수술은 기존의 ReLEx SMILE에 존재하던 약점을 개선한 수술이다. 기존 ReLEx SMILE 수술은 칼 자이스 메디텍의 VisuMax 장비로 진행하는데, SMILE Pro는 새로 출시된 VISUMAX 800 장비를 사용한다.

우선 VISUMAX 800 장비는 기존에 비해 크게 컴팩트해졌다. VisuMax는 환자 플랫폼이 기계에 통합되어 있었고, UPS가 기계에 내장되어 있었지만 VISUMAX 800은 환자 플랫폼과 UPS가 분리되면서 훨씬 컴팩트해졌다. VisuMax의 제원상 무게는 870kg이었지만 VISUMAX 800은 520kg으로 줄어들었다.

또한 VISUMAX 800은 레이저 조사 속도가 기존의 500kHz에서 2MHz로 4배 빨라졌는데, 때문에 다른 레이저 조사 설정이 동일할 때 수술 시간은 4배 짧아졌다. 때문에 수술 중 석션을 잃을(suction loss) 가능성이 크게 줄어들었다.

ReLEx SMILE과 같은 LALEX 수술 실패의 가장 큰 원인 중 하나는 수술 중 장비와 환자 눈의 연결이 떨어지는 suction loss이다. 엑시머 레이저는 환자의 눈과 기계가 거리를 둔 상태로 (flying-spot laser) 수술을 진행하지만, 펨토세컨드 레이저는 높은 NA를 달성해야 하기 때문에 기계가 눈에 완전히 접촉한 상태에서 수술을 진행해야 한다. 때문에 모든 펨토세컨드 레이저는 약한 진공을 이용해 환자의 눈을 기계에 고정한다. 이는 반도체 웨이퍼의 노광 과정과도 동일한데, 펨토초 레이저를 정확한 깊이에 조사하고, 높은 NA를 달성하기 위해서는 정확한 크기의 환자 인터페이스를 통한 석션이 필수적이다. 하지만 환자가 수술 중 눈을 움직이는 등의 다양한 이유로 수술 중 석션을 잃는 경우가 있다.

펨토세컨드 레이저는 진공 석션을 통해 안구에 정확히 고정된다. 그림 출처

이렇게 석션을 잃는다고 해서 아주 큰 일이 일어나지는 않지만, 수술 진행 상황에 따라 나중에 다시 수술을 진행하거나, 라식이나 라섹으로 전환해야 할 수도 있다. 수술 시간이 짧아진다는 점은 석션 유지 시간이 줄어든다는 것을 의미하고, 석션 로스 위험도 줄어든다는 것을 의미한다.

또한 VISUMAX 800은 안구의 중심점을 맞추는 centration을 도와 주는 ‘CentraLign’ 기능이 추가되었다. 이는 환자의 동공 중심과 각막 정점(vertex)을 인식하여 중심점을 정렬하는 데에 도움을 준다. 거기에 홍채 이미지를 기반으로 안구의 Z축 회전 (cyclotorsion)을 맞추는 ‘OcuLign’ 기능이 추가되었다. 두 기능 모두 원래 많은 엑시머 레이저 장비에 기본적으로 있던 기능이고, Schwind의 ATOS도 지원하는 기능이기 때문에 추가된 것 같다. Cyclotorsion은 안구의 회전을 측정하고 보상해 주는 기능인데, 근시나 원시만을 교정하는 경우에는 큰 의미가 없지만, ‘난시'(astigmatism, cylindrical error)가 심한 경우에 난시 축을 정확히 맞추어 교정할 수 있다.

거기에 SMILE Pro는 최대 +7.00디옵터까지의 원시 교정 기능이 추가되었다. 사실 SMILE에서도 기술적으로는 가능했고(설명서에도 안내되어 있다) 임상 보고서도 있지만, 실제 국내에서 정식으로 수술을 진행하는 것은 SMILE Pro부터이다.

다만 비앤빛안과의원에서 공개한 스마일 프로의 임상 경과에 대한 논문을 보면, 스마일 프로 수술 환자군의 임상 경과가 아주 약간 좋아 보이기는 하지만 통계적으로 의미는 없는 것 같다. 정확한 통계적 차이는 더 많은 수술 데이터를 바탕으로 한 통계가 나오면 알 수 있을 것이다.

맺으며

가장 먼저 등장한 LALEX/KLEx 수술인 ReLEx SMILE조차도 2011년에 처음 공개되었으며, 공개 후 각 국가별로 승인 절차에만 수 년의 시간이 걸리는 것을 고려하면 아직 많은 데이터가 축적되지 않았다. 후발주자인 SmartSight나 CLEAR, SILK는 더욱 그렇다. 하지만 전반적으로 수술의 기본 원리가 거의 동일하며, 각 회사에서는 임상 결과가 ReLEx SMILE과 동등하거나 더 좋다고 주장하고 있다. 앞으로 더 많은 임상 사례를 통해 결과가 쌓이면 LALEX/KLEx가 어떤 방향으로 발전해야 할 지, 또 어떤 부분을 개선할 수 있을 지를 더 잘 알 수 있을 것이다.

2025년 상용화된 렌티큘 추출 수술 비교

수술명	ReLEx SMILE (스마일 라식)	SMILE Pro (스마일 프로	SmartSight (스마트 라식)	CLEAR (클리어 라식)	SILK (실크 라식)
최초 발표 / 상용화	2007 최초 시술, 2011 상용화	2023 발표, 2024 FDA 승인	2020 (CE 승인)	2020 (CE 승인)	2023 (CE 승인)
대한민국 도입	2012 (눈에미소안과)	2023 (아이리움안과)	2022 (누네안과병원)	2021 (센트럴서울안과)	2024 (눈에미소안과)
개발사	Carl Zeiss Meditec	Carl Zeiss Meditec	SCHWIND eye-tech-solutions	Ziemer Ophthalmic Systems	Johnson & Johnson Vision
사용 레이저 장비	VisuMax	VISUMAX 800	ATOS	FEMTO LDV Z8	ELITA
주요 특징	500 MHz 펄스, Lenticule side-cut, 레이저 조사 시간 ~30s	2 MHz 펄스, CentraLign®, OcuLign®, 레이저 조사 시간 ~10s	4 MHz 펄스, Eye-tracking, Micro-cut, 스폿 에너지 80–90 nJ, 레이저 조사 시간 ~20s	20 MHz 펄스, 스폿 에너지 < 100 nJ, 실시간 OCT	10 MHz, 1 µm 스폿, 스폿 에너지 40–90 nJ
교정 범위	근시(-10.00D), 난시(-5.00D)	근시(-10.00D), 난시(-5.00D), 원시 (+7.00D)	근시(-10.00D), 난시(-5.00D)	근시(-10.00D), 난시(-6.00D)	근시(-8.00D), 난시(-3.00D)
기타 특징	가장 많은 임상 사례			인터페이스가 여전히 평면임

참고 문헌

CRST Europe (2015). Enhancing ReLEx SMILE. https://crstodayeurope.com/articles/2015-jan/enhancing-relex-smile/
CRST Europe (2022). ATOS and SmartSight: Current Trends and Procedural Volume. https://crstodayeurope.com/articles/celebrating-the-magic-of-vision/atos-and-smartsight-current-trends-and-procedural-volume/
Johnson & Johnson Vision (2023). Johnson & Johnson Vision Receives FDA Clearance for its ELITA Femtosecond Laser. https://www.jjvision.com/press-release/johnson-johnson-vision-receives-fda-clearance-its-elita-femtosecond-laser
Ojas Eye Hospital (2023). ELITA SILK Eye Surgery in Mumbai, India. https://www.ojaseyehospital.com/elita+silk+eye+surgery+silk+eye+treatment+silk+eye+surgery+in+mumbai+india+silk+eye+surgery+cost.html
SILK Eye Laser (2024). SILK Eye Surgery for Specs Removal in India. https://www.silkeyelaser.com/
Clinical Ophthalmology (2016). Refractive Lenticule Extraction (ReLEx) Through a Small Incision (SMILE) for Correction of Myopia and Myopic Astigmatism: Current Perspectives. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5055042/
Ziemer Ophthalmic Systems (2024). FEMTO LDV Z8 – All-in-One Femtosecond Laser. https://www.ziemergroup.com/en/products/laser-systems/femto-ldv-z8/
Clinical Ophthalmology (2023). Safety and Effectiveness of Smooth Incision Lenticule Keratomileusis (SILK™) Using the ELITA Femtosecond Laser System. https://www.dovepress.com/safety-and-effectiveness-of-smooth-incision-lenticular-keratomileusis–peer-reviewed-fulltext-article-OPTH
PubMed (2023). First European Results of a New Refractive Lenticule Extraction Procedure – SmartSight. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37277614/
ResearchGate (2024). Refractive Outcomes of Small Lenticule Extraction (SMILE Pro®) with a 2 MHz Femtosecond Laser. https://www.researchgate.net/publication/378124534_Refractive_outcomes_of_small_lenticule_extraction_SMILE_ProR_with_a_2_MHz_femtosecond_laser
Ziemer Ophthalmic Systems (2022). CLEAR Supplement – Low-Energy Lenticule Extraction. https://adaptltda.com.br/ziemer/index_files/clear_supplement.pdf